Start » Over ons » Schade melden » Schadeformulier

Schadeformulier

Naam + voorletters *

Adres + huisnummer *

Postcode *

Plaatsnaam *

Telefoonnummer prive

Mobiel nummer *

E-mailadres *

Bankrekeningnummer *

Polisnummer *

Soort verzekering *

Schadedatum *

Schade tijd *

Welke schade werd er toegebracht? *

Plaats van de schade *

Omschrijving van de schade *

Zijn er sporen van braak? * janee

Oorzaak van de schade *

Wat is er beschadigd of gestolen *

Door wie is de schade veroorzaakt? Naam, adres en woonplaats en telefoonnummer

Wat is uw relatie tot deze persoon?

Is de schade herstelbaar? * janee

Bent U elders hiervoor verzekerd? * janee

Zijn de voorwerpen apart verzekerd? * janee

Heeft u aangifte gedaan? * janee

Naam benadeelde

Adres

Postcode

Plaatsnaam

Waren er getuigen? Graag opgave namen en adressen.

In welke relatie staat deze tot u, respectievelijk tot de veroorzaker?

Toelichting

Hier heeft u de mogelijkheid kopie van facturen of andere bijlagen bij te voegen.

Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 2 MB

Bijlage

alle vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen.
dit schadeformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot een vaststelling van de schade en recht op uitkering.
van de inhoud van dit formulier te hebben kennis genomen.
dat hij op eerste verzoek bereid zal zijn deze aangifte op papier te stellen en te voorzien van zijn handtekening.

Neem direct contact op:
020 614 70 51