Schadeformulier

Hier heeft u de mogelijkheid kopie van facturen of andere bijlagen bij te voegen.

Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 2 MB

Privacy Statement

Verzender verklaart

• alle vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen.
• dit schadeformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot een vaststelling van de schade en recht op uitkering.
• van de inhoud van dit formulier te hebben kennis genomen.
• dat hij op eerste verzoek bereid zal zijn deze aangifte op papier te stellen en te voorzien van zijn handtekening.

Neem direct contact op:
020 614 70 51